생명의전화 기부신청서

이 름			생년월일
연 락 처			이 메 일
주 소					*기관소식지 수령여부 □ 예 □ 아니오
기부종류	□ 생명사랑기금 □ 자살예방 전화상담사업 □ 자살 유족 지원사업
기부금액	□ 15,000원 □ 30,000원 □50,000원 □100,000원 □기타( 원)
자동이체(CMS) *이체는 매월 5일 진행됩니다.	□ 정기기부		□ 일시기부
	은행명		계좌번호
	예금주명		예금주 생년월일
신용카드 *카드사 결제방식 변경으로 카드비밀번호 (앞2자리) 작성 필수	□ 정기기부		□ 일시기부
	카드사명		카드번호
	유효기간		카드비밀번호(앞2자리)
	카드주명		카드주 생년월일
계좌이체	우리은행 1005-600-043322 국민은행 007-01-0123-382 신한은행 100-000-006594 농 협 170163-51-009800
	※ 예금주는 사회복지법인 생명의전화입니다. ※ 정확한 기부금 확인을 위하여, 입금자명 - 기부목적을 기입해주세요. 예) 김생명-전화상담 ※ 입금 후 입금내역 확인 및 기부금영수증 발급은 모금팀(02-764-8783)으로 연락주시기 바랍니다.

개인정보수집 이용동의	생명의전화는 회원관리, 기부금관리, 회원서비스 및 기부 확대를 위해 성명, 휴대폰번호, 주소, 이메일, 기부정보(cms계좌이체 : 은행명, 계좌번호, 예금주명, 생년월일 또는 사업자등록번호 / 신용카드 : 카드사, 카드번호, 유효기간) 등을 수집 및 이용합니다.	□ 동의함 □ 동의하지 않음
	(만 14세 미만 아동인 경우) 위와 같이 개인정보 수집 이용하는데 동의하십니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음
개인정보 취급위탁 동의	생명의전화는 기부금 출금 및 관리 등 기부처리이행을 위해 금융결제원, 나이스정보통신(주)에 위탁운영 하고 있으며, 기부자 정보관리, 이메일, 뉴스레터, 우편물 및 문자발송을 위해 (주) 크레비스파트너스에 위탁 운영하고 있습니다.	□ 동의함 □ 동의하지 않음